12 June 2012

תובעים את עלבונם של השוק החופשי והתחרות

תפישתו של האוצר את מנגנון השוק החופשי בתחום מערכת שירותי הרפואה, היא פשטנית במקרה הטוב.

ב 1992, עת שימשתי שליח של הבנק העולמי לעניין מערכת שירותי הרפואה ברוסיה, הופגשתי עם מיכאיל דמיטרייב, כלכלן ממדרגה ראשונה, סגנו-עוזרו של השר לתכנון כלכלי (הכול יכול) של המעצמה המתחדשת. באותם ימים, לאחר נפילת החומות וכ 70 שנות שלטון סובייטי, קשה היה לשכנע כלכלנים רוסיים צעירים, משוחררים ונועזים, כמו מיכאיל, ששוק החופשי ואי מעורבות ציבורית אינם מפתחות לגן עדן כלכלי.

לאחר שמיכאיל השתכנע שאני והמוסד שאני מייצג איננו חסידי שוק חופשי ותחרותי קטנים ופחותים ממנו, הקשיב. לאחר דיון של כשעה, הוא הבין שהשוק החופשי כושל ומקרטע במערכות שירותי רפואה, ומוטב שרוסיה תישכח מרעיונות של מערכת מימון המבוססת על ביטוחים פרטיים ושתידבק – למרות הכול – במימון הציבורי נוסח ברית המועצות האיומה. התוצאה של השיחה ההיא ודומות לה היא שברוסיה, בניגוד לסין, יש כיום ביטוח בריאות ממלכתי.

ברם, חיי היו קלים בימים ההם: בנוסף לאנשי שיח מקצועיים ואינטליגנטים, השוק החופשי-קפיטליסטי עמד לצידי במלוא אונו. בשיחות עם מיכאיל ואחרים, יכולתי להסתייע ב"אבירת הסוציאליזם" של המאה שעברה, ראש ממשלת בריטניה , גברת מרגרט תאצ'ר, אשר פרשה מהשלטון מעט למעלה משנה קודם לכן. הצבעתי מערבה, לכוון בריטניה הגדולה, ואמרתי "הנה הדוגמה". למרות הכול, הגברת - אשת הברזל של הקפיטליזם-- לא הורידה את שיעור המימון הציבורי של מערכת הבריאות הבריטית מרמה של 80%. אולם, היא ואלה שבעקבותיה דאגו שבתי חולים בממלכה המאוחדת יצאו מבעלות הממשלה וניהולה, ושמערכת האשפוז תעבור למבנה תאגידי – לא פרטי – אגב יצירת שוק יותר תחרותי משהיה. זאת, בנוסף לחיזוק מעמדם של השירותים בזכאות ציבורית בקהילה אשר סופקו על ידי רופאים בעלי מרפאות פרטיות אך אסורים בהספקת רפואה במימון פרטי. אגב השינויים הללו, דאג הממשל השמרני דאז לעובדים שלא יאבדו זכויות ותקוות עקב השינויים.

המלצנו אז שהרוסים אכן יאמצו דווקה את הקפיטליזם של טאצ'ר במערכת הבריאות הרוסית: מימון ציבורי בשיעור גבוה מסך המימון לצורך הספקת שירותים בזכאות ציבורית אך באמצעות ספקי שירות שאינם בבעלות המדינה, מתחרים ככול האפשר. כלומר שהוצאת המדינה תהיה מהספקת השירות ולא ממימונו.

הטרגדיה של השוק החופשי בישראל, כפי שהיא מתבטאת במדיניות האוצר בכל הקשור למערכת שירותי הרפואה, היא שהאוצר מוציא רעה את דיבתם של שוק זה ותחרות, משל לנער חסר ניסיון הנוהג במכונית מרוץ אך אינו מודע למגבלותיה ולאלה של הדרך. אפילו לשיטתם, ראש הממשלה והאוצר בחרו ברייגניזם פרימיטיבי (שגוסס אפילו בארה"ב) במקום בטאצ'ריזם יותר נאור אשר עושה שימוש מושכל בכוחות שוק החופשי מתוך הבנה של מגבלות השוק ומתוך הכרה שניתן לנצל את יתרונות התחרות גם כאשר המימון הוא ציבורי.

מימון השירות הרפואי והספקתו במדינה המודרנית מושתתים בחלקם הגדול על הסדרת המונופול הבלתי נמנע בין נותן השירות (לו הידע והסמכות) והמטופל (ההדיוטה והחלש). זאת, בין השאר, כדי למנוע העלאת מחירי שירותי רפואה אשר בסופו של יום מתגלגלים גם להוצאות ייצור ולעיכוב צמיחה.

במערכת הרפואה הישראלית, הממשלה מפריטה את המימון – מה שאין לעשות – ואינה עושה דבר להוצאת המדינה מהספקת השירותים, לצורך הגברת התחרותיות ולשיפור תפקוד משרד הבריאות – מה שיש לעשות. שיעור המימון הציבורי של שירותי הרפואה בישראל, ירד לשיעור הנמוך ביותר מבין המדינות המעניקות ביטוח בריאות ממלכתי. יחד עם זאת, הממשלה נשארה בין ספקי השירות הרפואי הגדולים במדינה ובעולם המערבי המפותח בכלל. המדינה בישראל מספקת, בין השאר, כמחצית מסך מיטות האשפוז הכללי.

מעבר לפגיעה ביעילות המערכת, בהתפלגות ההכנסות, בעוני ובבריאות, מהתוצאות של מדיניות הממשלה, היא גם הגידול במתן שירות רפואי במימון פרטי במוסדות בבעלות הציבור ועל ידי עובדי ציבור, כמו באחרונות שארצות המתפתחות. גם זה שוק חופשי אליבא דישראל (משרד האוצר) של היום.